■ 무형유산의 보전 및 진흥에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호의4서식] <신설 2024. 5. 16.>

범죄경력조회 요청서

※ 색상이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않습니다.

(3쪽 중 제1쪽)

접수번호

접수일시

처리기간  14일 이내

대상자

성명

주민등록번호

주소

전화번호

「무형유산의 보전 및 진흥에 관한 법률」 제21조의2, 같은 법 시행령 제19조의2 및 같은 법 시행규칙 제11조의2에 따라 위와 같이 범죄경력조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.

년     월     일

국가유산청장	직인

담당자 성명:

담당자 연락처:

경찰청장 귀하

첨부서류	범죄경력조회 대상자의 범죄경력조회 동의서 1부	수수료 없음

유의사항

대상자가 2명 이상일 경우에는 제2쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

(3쪽 중 제2쪽)
연번	성명	주민등록번호	주소	전화번호

		(3쪽 중 제3쪽)
범죄경력조회 동의서
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
대상자	성명
	주민등록번호
	주소
	전화번호
본인은 「무형유산의 보전 및 진흥에 관한 법률」제21조의2 및 같은 법 시행령 제19조의2에 따른 범죄경력조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자			(서명 또는 인)
경찰청장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 국가무형유산 전승자 등의 인정에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 범죄경력조회 요청 등을 위해서만 사용됩니다.