■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙[별지 제14호서식] <개정 2014.11.4.>

1. 비공개기록물 제한적 열람신청서

* 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일자

처리기간

신청인

[ ]당사자

성명(기관ㆍ단체명)

주민등록번호

전화번호

주소

전자우편

[ ]대리인

성명(기관ㆍ단체명)

주민등록번호

전화번호

주소

전자우편

접수자

직급

성명

(서명 또는 인)

열람신청 기록물

신청목적

* 비공개 기록물 제한적 열람 청구 시 적은 목적 외의 용도로 그 정보를 사용할 경우에는 「공공기록물 관리에 관한 법률」 제51조제4호에 따라 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

* 위의 신청목적 내 사용에 동의함   [ ]         동의하지 않음   [ ]

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

(접수기관의  장)

귀하

처 리 절 차

열람신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결정 통지
신청인		처 리 기 관		처 리 기 관		10일 이내 (10일 범위 내 연장가능)

자르는 선

접   수   증

접수번호

신청인(기관ㆍ단체명)

접수자

직급

성명

(서명 또는 인)

귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년       월        일

접수기관의 장	직인

※ 제한적 열람의 처리와 관련하여 문의사항이 있으면 담당부서로 문의하여 주시기 바랍니다.

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2. 비공개기록물 열람 재심의 요청서

* 접수번호와 접수일자는 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일자

처리기간

신청인

[ ]당사자

성명(기관ㆍ단체명)

주민등록번호

전화번호

주소

전자우편

[ ]대리인

성명(기관ㆍ단체명)

주민등록번호

전화번호

주소

전자우편

접수자

직급

성명

(서명 또는 인)

열람신청 기록물

재심의 요청 취지 및 이유

* 「공공기록물 관리에 관한 법률 시행령」 제73조제4항 및 제5항에 따라 귀 기관ㆍ단체의 비공개 결정에 대하여 위와 같이 재심의를 요청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

(접수기관의  장)

귀하

처 리 절 차

재심의 요청서 제출	□	접 수	□	심 의	□	재결정 통지
신 청 서 (7일 이내)		처 리 기 관		기록물공개심의회 (처 리 기 관)		7일 이내

자르는 선

접   수   증

접수번호

신청인(기관ㆍ단체명)

접수자인

직급

성명

(서명 또는 인)

귀하의 신청서는 위와 같이 접수되었습니다.

년       월        일

접수기관의 장	직인

※ 제한적 열람의 처리와 관련하여 문의사항이 있으면 담당부서로 문의하여 주시기 바랍니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]