■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2012.5.31>
국가기록물 지정신청서
소유자	성명		생년월일		전화번호
	주소
신청인	성명		생년월일		전화번호
	주소
	소유자와의 관계
기록물 내역	기록물명
	기록물 종류				수량 (권,점,개)
주요 내용
위 기록물을 국가기록물로 지정하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
국가기록원장		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]