[별지 제18호서식]

국가지정기록물 지정서

(앞 면)

국가지정기록물  제    호

국가지정기록물 지정서

기록물명 :

종    류 :

수    량 :

위 기록물을 국가지정기록물로 지정합니다.

년    월    일

국가기록원장  [인]

(뒷 면)

소유자	주 소	보존장소	교부연월일	확인
변 경 사 항
소유자	주 소	보존장소	재교부연월일	확인
※ 다음 각 호의 경우에는 「공공기록물 관리에 관한 법률」 제43조에 따른 이 지정서를 첨부하여 신고하시기 바랍니다. 1. 지정기록물을 처분하였을 때(처분후 30일 이내) 2. 지정기록물을 위탁, 기증하고자 할 때 3. 그 밖에 지정기록물 관리에 변동사항이 있을 때