■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2012.5.31>
국가지정기록물 처분신고서
접수번호		접수일자			처리기간
처분 기록물	기록물명	지정번호
기록물 종류	수량 (권,점,개)
처분 내용	처분일자
소유자	성명	생년월일
주소 (전화번호 )
신고자	성명	생년월일
주소 (전화번호 )
소유자와의 관계
인수자	성명	생년월일
주소 (전화번호 )
위 지정기록물을 처분하였기에 신고합니다.
년 월 일
소유자	(서명 또는 인)
신고자	(서명 또는 인)
국가기록원장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]