■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2012.5.31>
위탁보존신청서
접수번호		접수일자			처리기간
신청 기록물	기록물명	지정번호
기록물 종류	수량 (권,점,개)
소유자	성명	생년월일
주소 (전화번호 )
위탁 신청자	성명	생년월일
주소 (전화번호 )
소유자와의 관계
위탁기간 년 월 일부터 년 월 일까지
위탁 사유
위 기록물의 위탁보존을 신청합니다.
년 월 일
소유자	(서명 또는 인)
신고자	(서명 또는 인)
국가기록원장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]