[별지 제21호서식] <개정 2016. 8. 29.>

위탁기록물확인서

보  존

기록물

기록물명

지정번호

기록물종류

수 량

(권,점,개)

위탁자

성    명

생년월일

전화

번호

주    소

위탁기간

년   월   일 부터         년   월   일까지

귀중한 기록물을 맡겨주셔서 감사합니다. 귀하(단체)에서 맡기신 지정기록물을 소중히 보존·관리하겠습니다.

년      월      일

국가기록원장	인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]