■ 공공기록물 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2012.5.31>
위탁기록물 회수요청서
신청 기록물	기록물명			지정번호
	기록물 종류			수량 (권,점,개)
	회수 사유
소유자	성명			생년월일
	주소 (전화번호 )
신청자	성명			생년월일
	주소 (전화번호 )
	소유자와의 관계
위 위탁기록물을 회수하고자 합니다.
년 월 일
소유자			(서명 또는 인)
신고자			(서명 또는 인)
국가기록원장		귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]