■ 6ㆍ25 전사자유해의 발굴 등에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식] <개정 2016.4.5.>
유 전 자 검 사 동 의 서
검사대상자	성명		생년월일
법정대리인	성명		생년월일
상담자	성명		생년월일
동의서 작성일자	년 월 일
1. 유전자검사의 목적: 6ㆍ25전쟁 전사자 발굴유해ㆍ유가족 신원확인 2. 검사대상물의 보존기간 : [ ] 전사자유해 신원확인 시까지 [ ] 동의권자의 추후 폐기요청 시까지 3. 본래 목적 외로 검사대상물을 이용하거나 타인에게 제공하는 것에 대한 동의 여부 : [ ] 동의하지 않음 [ ] 동의함 4. 검사대상물을 이용하거나 타인에게 제공할 때에 개인정보 포함 여부 : [ ] 개인정보 제외 [ ] 개인정보 포함 ※ 다음 사항에 대해서는 상담자로부터 설명을 들은 후 본인이 충분하게 이해하였다고 판단할 때에 [ ]에 V표를 하십시오. 가. 유전자 검사의 이익과 위험에 대하여 검사기관으로부터 충분한 설명을 들었습니다. ---- [ ] 나. 전사자유해의 신원확인 또는 동의권자의 폐기요청에 따른 폐기대상 검사대상물은 「폐기물관리법」 제13조의 방법ㆍ절차에 따라 폐기됩니다. ---- [ ] 다. 유전자검사기관이 폐업하거나 그 밖의 부득이한 사정으로 검사대상물을 보존할 수 없는 경우에는 법에서 정한 절차에 따라 검사대상물을 이관합니다. ---- [ ] 라. 동의권자가 위의 사항에 대하여 동의했더라도 검사가 시작되기 전에는 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다. ---- [ ] 마. 유전자 검사기관은 동의권자의 개인정보 보호를 위하여 필요한 조치를 취하여야 할 의무가 있습니다. ---- [ ] 바. 본인의 유전자 검사결과에 대하여 확인ㆍ열람을 청구할 수 있습니다. ---- [ ] 사. 이 검사동의서, 검체, 검사 관련 자료는 「6ㆍ25 전사자유해의 발굴 등에 관한 법률」 제11조제2항과 같은 법 시행령 제11조에 따라 보관ㆍ관리됩니다. ---- [ ] 위의 사항에 대한 동의는 자발적 의사에 따른 것임을 확인합니다. 확인 검사대상자 (서명 또는 인) 법정대리인 (서명 또는 인) 상 담 자 (서명 또는 인)
※ 첨부서류: 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]