■ 6ㆍ25 전사자유해의 발굴 등에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2016.4.5.>
손실보상청구서
	(앞쪽)
접수번호	접수일자		처리기간	30일
피해자	성명(한글) (한자)	생년월일
현거주지 주소
청구인	성명(한글) (한자)	생년월일
피해자와의 관계 의
현 거주지 주소
피해자와 청구인이 다른 경우에는 위임사유를 적고 피해자와 청구인이 각각 날인한 위임장을 작성하여 별도로 첨부하시기 바랍니다.
피해사항	재산 소재지
피해 종별
피해 수량
피해재산 산정금액
그 밖의 사항(피해자 및 청구인 연락처, 특이사항 등)
「6ㆍ25 전사자유해의 발굴 등에 관한 법률」 제13조와 같은 법 시행령 제13조제1항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인 성명:	(서명 또는 인)
유해발굴감식단장	귀하
첨부서류	손실에 관한 증명서류(뒤쪽의 손실보상청구서 제출 시 첨부서류를 참고하시기 바랍니다)	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

손실보상청구서 제출 시 참고사항

1. 청구서는 국방부 유해발굴감식단에 제출하여야 합니다.

2. 청구인이 피해자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다.

3. 대리인에게 위임하여 청구할 때에는 대리인에게 보상청구를 위임하는 위임장을 첨부하여야 합니다.

4. 청구 시 작성할 지면이 부족하면 별지로 추가할 수 있습니다.

5. 청구서에는 아래 손실보상청구서 제출 시 첨부서류 각 호의 서류 중 해당하는 서류와 유해발굴감식위원회에서 필요하여 요청하는 서류를 첨부하여 제출하여야 합니다.

6. 그 밖에 재산상 손실의 내용을 증명할 수 있는 서류, 도면, 사진 등을 첨부할 수 있습니다.

손실보상청구서 제출 시 첨부서류

1. 토지의 피해 평가내용

2. 과수의 피해 평가내용

3. 묘목의 피해 평가내용

4. 입목의 피해 평가내용

5. 농작물의 피해 평가내용

6. 공작물의 피해 평가내용

7. 그 밖의 사유에 해당하는 손실 평가내용 등

※ 첨부서류는 피해 사실을 객관적으로 명백히 증명할 수 있는 서류를 선택하여 제출할 수 있습니다.