■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2016.1.27.>

(시행기관명)

수신자

(경유)

제 목  사망(부상) 확인 보고서 (통보서)

「민방위기본법」 제29조 및 같은 법 시행령 제43조에 따라 아래와 같이 사망(부상) 하였음을 확인 보고합니다.

사망자 (부상자)	성명		주민등록번호
	주소
	소속
사망 (부상) 경위	사망(부상) 장소		사망(부상) 연 월 일				사망(부상) 구분	전사ㆍ순직 전상ㆍ공상
	사망(부상)경위	육하원칙에 의하여 기술함
유족	성명(한문)		주민등록번호
	주소
	사망자와의 관계

끝.

시행기관의	장직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

공무원의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm [백상지(80g/㎡)]