■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제40호서식] <개정 2016.1.27.>
합의서
청구액	원정
사정액	원정
합의액	원정
응급조치에 따른 손실보상금을 위와 같이 합의함.
년 월 일
청구자	성 명	주민등록번호
	주 소
	청구인	(서명 또는 인)
응급조치권자	성 명	소속
	직 명
	응급조치권자	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]