■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제41호서식] <신설 2025. 5. 30.> 피해 신고서
※ 제3쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, 행정정보 공동이용 동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 동의, 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의 및 확인사항을 작성해 주시기 바랍니다.										(제3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일시				처리기간
1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계: [ ]본인 [ ]부모 [ ]형제 [ ]기타( )
성명					주민등록번호
주소					휴대전화
2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일한 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다.
성명(대표자)		(주민등록번호 - )
연락처		휴대전화				유선전화
주민등록주소(사업장)
주거 형태		[ ]소유자(실거주) [ ]소유자(미거주) [ ]세입자 [ ]공공임대 세입자
피해 지원금 지급통장 계좌번호		은행명: 계좌번호: 예금주:
3. 피해 내용
피해 발생 일시
피해 원인		[ ]통합방위사태 [ ]무인자유기구(오물ㆍ쓰레기풍선 등) [ ]총격 또는 포격 [ ]드론 [ ]기타
피해 발생 장소
피해 유형		[ ]인명피해 [ ]재산피해
인명 피해	피해진단명	[ ]사망 [ ]부상(부상 정도ㆍ진단명: , 치료기관명: )
	신고금액
	확정금액
피해 구분				피해 원인

(제3쪽 중 제2쪽)
재산 피해	피해재산명		[ ]건조물([ ]주택 [ ]공장 [ ]기타( )) [ ]영업장(소상공인 등)
	면적		전체 면적: , 피해 면적:
	면허ㆍ허가ㆍ 등록 번호
	신고금액
	확정금액
피해 구분
피해 원인
4. 확인 사항
다른 지방자치단체에 동일한 지원신청을 했는지 여부			[ ]예 [ ]아니오	내용:
보험 가입 여부			[ ]가입(보험명: ) [ ]미가입
보험금 수령(예정) 여부 및 금액			[ ]수령(수령(예정)금액: ) [ ]미수령
「민방위기본법 시행령」 제54조의5제1항 및 「민방위기본법 시행규칙」 제65조의3제1항에 따라 피해에 대한 지원을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신청인 제출서류		- 인명피해 시 1. 피해 지원금을 지급받을 통장 사본 2. 진단서 3. 장례비 또는 치료비 영수증 - 재산피해 시 1. 피해 지원금을 지급받을 통장 사본 2. 피해 사진 3. 수리비 또는 복구비 영수증(또는 견적서)			수수료 없 음
담당 공무원 확인사항		1. 주민등록표 등본 또는 초본 2. 사업자등록증명

(제3쪽 중 제3쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항란의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 주민등록표 등본 또는 초본을 직접 제출해야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사(제주특별자치도지사를 말합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장(자치구의 구청장을 말합니다. 이하 이 서식에서 같습니다)이 피해 상황에 대한 조사, 피해 지원금의 산정ㆍ결정 및 피해 지원금 지급을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 「보험업법」 제2조제1호에 따른 보험상품 가입 여부, 보험금의 수령 여부 및 수령금액 등을 확인하기 위하여 같은 법 제4조에 따른 보험업의 허가를 받은 자에게 제공ㆍ활용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
확인사항
1. 피해 지원을 위하여 담당 공무원이 추가로 관련 서류 등을 요구할 수 있으며, 이에 응하지 않을 경우 피해 지원이 되지 않거나 지연될 수 있습니다. 2. 본 신고서를 비롯하여 작성ㆍ제출하신 모든 서류는 반환되지 않습니다. 3. 「민방위기본법」 제32조의3에 따른 지원금을 받을 사람이 같은 원인에 대하여 다른 법령에 따라 손해배상 등을 받은 경우에는 그 범위만큼 지원금을 지급하지 않습니다. 4. 위의 1번부터 3번까지의 확인사항을 모두 확인하였으며, 이에 동의합니다.
		신고인			(서명 또는 인)
작성방법
1. [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다. 2. 이 신고서는 피해 지원금 지급 등의 지원을 위하여 활용되므로, ‘2. 피해자 정보’를 정확히 작성합니다. 3. ‘3. 피해 내용’의 ‘인명피해’의 부상 정도는 의사의 진단 결과에 따른 주요사항(경미한 부상, 중상해 등)을 적되,「산업재해보상보험법 시행령」 제53조에 따른 장해등급을 판단할 수 있는 경우 그 장해등급을 작성합니다. 4. ‘3. 피해 내용’의 ‘재산피해’는 피해재산명(건축물, 영업장 등 피해를 입은 재산명), 전체 면적 및 피해 면적, 면허ㆍ허가ㆍ등록 번호(영업장인 경우 허가 번호 등을 기재합니다), 신고금액을 작성하시기 바랍니다. 5. 음영 처리된 확정금액, 피해 구분, 피해원인란에는 담당 공무원이 피해 상황을 조사한 결과를 작성합니다.
처 리 절 차
	신고인			처리기관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구)			처리기관 (시ㆍ도)			처리기관 (행정안전부)
		신고서 작성ㆍ제출					›	접수
							↓
							피해 상황 조사
							↓
							피해 상황 조사 결과 제출					›	(필요시) 추가 조사
													↓
													지원 대상ㆍ금액 검토ㆍ결정
												↓
														국비 지원 신청					›	국비 지원 여부 심의
																	↓
		지급 확인	‹					피해 지원금 지급	‹					심의 결과 통보 및 예산 교부	‹					심의 결과 통보 및 예산 교부