■ 민방위기본법 시행규칙 [별지 제42호서식] <신설 2025. 5. 30.> 소음 피해 신고서
※ 제3쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 행정정보 공동이용 동의서, 개인정보 수집ㆍ이용 동의, 개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의 및 확인사항을 작성해 주시기 바랍니다.									(제3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일시				처리기간
1. 신고인 정보 * 피해자와의 관계: [ ]본인 [ ]부모 [ ]형제 [ ]기타( )
성명					주민등록번호
주소					휴대전화
2. 피해자 정보 ※ 신고인과 동일한 경우 중복되는 사항은 작성하실 필요 없습니다.
성명					주민등록번호
연락처	휴대전화					유선전화
주소	주민등록주소
	실거주지 주소 ※ 주민등록지와 불일치하는 경우 지원금 지급대상에서 제외될 수 있습니다.
피해 지원금 지급통장 계좌번호	은행명: 계좌번호: 예금주:
확정
3. 거주기간 정보
거주 제외 기간	① [ ] 현역병으로 군 복무 ([ ]육군 [ ]해군 [ ]공군 [ ]해병 [ ]의무경찰 [ ]의무소방 [ ]대체복무)
		대상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
		확정
	② [ ] 이민 등 국외체류
		대상기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
		확 정

(제3쪽 중 제2쪽)
거주 제외 기간	③ [ ] 교도소 등에 수용
			대상기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
			확정
	④ [ ] 그 밖의 사유 (사유: )
			대상기간	년 월 일 ∼ 년 월 일
			확정
「민방위기본법 시행령」 제54조의6제3항 및 「민방위기본법 시행규칙」 제65조의4제1항에 따라 피해에 대한 지원을 받기 위하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수 귀하
신고인 제출서류		1. 피해 지원금을 지급받을 통장 사본 1부 2. 교도소 등에 수용된 기간을 증명할 수 있는 서류 1부(교도소 등에 수용된 기간이 있는 사람만 해당합니다)
담당 공무원 확인사항		1. 주민등록표 등본 또는 초본 2. 병적증명서 3. 출입국에 관한 사실증명

(제3쪽 중 제3쪽)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원 확인사항란의 행정정보를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.
신고인																											(서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 「접경지역 지원 특별법」 제2조제1호에 따른 접경지역을 관할하는 시장ㆍ군수가 거주지 확인, 피해 상황에 대한 조사, 피해 지원금의 산정ㆍ결정 및 피해 지원금 지급을 위한 자료로 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.
신고인																											(서명 또는 인)
개인정보 제3자 제공ㆍ활용 동의
본인의 신고에 따라 취득한 개인정보를 「접경지역 지원 특별법」 제2조제1호에 따른 접경지역을 관할하는 시장ㆍ군수가 거주제외기간 등을 확인하기 위하여 출입국ㆍ병무ㆍ교정 관계 기관에 제공ㆍ활용하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신고인이 관련 서류를 직접 제출해야 합니다.
신고인																											(서명 또는 인)
확인사항
1. 피해 지원을 위하여 담당 공무원이 추가로 관련 서류 등을 요구할 수 있으며, 이에 응하지 않을 경우 피해 지원이 되지 않거나 지연될 수 있습니다. 2. 본 신고서를 비롯하여 작성ㆍ제출하신 모든 서류는 반환되지 않습니다. 3. 「민방위기본법」 제32조의3에 따른 지원금을 받을 사람이 같은 원인에 대하여 다른 법령에 따라 손해배상 등을 받은 경우에는 그 범위만큼 지원금을 지급하지 않습니다. 4. 위의 1번부터 3번까지의 확인사항을 모두 확인하였으며, 이에 동의합니다.
신고인																											(서명 또는 인)
작성방법 및 유의사항
1. [ ]에는 해당 사항에 √ 표를 하시기 바랍니다. 2. 이 신고서는 피해 지원금 지급 등의 지원을 위하여 활용되므로, ‘2. 피해자 정보’를 정확히 작성합니다. 3. ‘4. 거주기간 정보’의 ①란에는 현역병으로 복무한 경우 구체적으로 육군ㆍ해군ㆍ공군, 해병대, 의무경찰, 의무소방원, 대체복무요원 중 어디에 해당하는지와 지원 대상기간 중 복무기간을 적습니다. 4. ‘4. 거주기간 정보’의 ②란에는 이민, 여행 등 국외체류한 경우 지원 대상기간 중 국외체류기간을 모두 적습니다. 5. ‘4. 거주기간 정보’의 ③란에는 교도소 등에 수용된 경우 지원 대상기간 중 수용기간을 적습니다. 6. ‘4. 거주기간 정보’의 ④란에는 그 밖의 사유로 실제 거주하지 않은 경우 구체적인 사유를 적고 지원 대상기간 중 실제 거주하지 않은 기간을 적습니다. 7. 신고인은 이 신고서를 「접경지역 지원 특별법」 제2조제1호에 따른 접경지역을 관할하는 시장ㆍ군수가 공보 및 해당 지방자치단체의 홈페이지 등을 통하여 안내한 피해 신고 접수기간 내에 제출해야 합니다.
처리절차
	신고인							처리기관 (접경지역 시ㆍ군)								처리기관 (광역시ㆍ도ㆍ특별자치도)								처리기관 (행정안전부)
											소음측정 및 소음영향도 산정
											↓
											피해 지원 대상 지역 결정
											↓
		대상 확인 및 신고서 작성	‹‹								피해 신고 접수기간 공지
		↓
		신고서 제출								›	지원 대상 및 금액 산출
											↓
											소음영향도 및 지원 대상ㆍ금액 등 제출						›	(필요시) 추가 조사
																		↓
																		지원 대상ㆍ금액 검토ㆍ결정
																		↓
																		국비 지원 신청							›	국비 지원 여부 심의
																										↓
		지급 확인	‹‹								피해 지원금 지급	‹‹						심의 결과 통보 및 예산 교부		‹‹						심의 결과 통보 및 예산 교부