■ 산림보호법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2014.12.3.>
산불피해 사상자 보상청구서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 20일
성명	생년월일
주소(소속) (전화번호: )
사상 구분	[ ] 사망 [ ] 부상
연 월 일	. . .
장 소
경 위
보상금 청구금액	금 원
「산림보호법」 제44조, 같은 법 시행령 제31조제2항 및 같은 법 시행규칙 제37조에 따라 위와 같이 보상을 청구합니다.
년 월 일
	청구자 주소
	사상자와의 관계
	성명	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 지방산림청장	귀하
첨부서류	없음	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 조사	□	사상자 확인	□	지급 결정
신청인				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구, 지방산림청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]