■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 12. 30.>
기관생명윤리위원회 등록신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청기관	기관명	법인등록번호
사업자등록번호
기관장 성명
소재지
기관 생명윤리 위원회	명칭
위원장 성명	전화번호
담당자	성명	전화번호
소속	E-mail
등록하려는 기관위원회 유형	［ ］인간대상연구 기관위원회 ［ ］인체유래물연구 기관위원회 ［ ］배아생성의료기관 기관위원회 ［ ］배아연구기관 기관위원회 ［ ］체세포복제배아연구기관 기관위원회 ［ ］단성생식배아연구기관 기관위원회 ［ ］인체유래물은행 기관위원회 ［ ］배아줄기세포주 이용 연구 기관위원회
「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
담당자	(서명 또는 인)
신청인(기관장)	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
제출서류	1. 공통 제출서류 가. 기관생명윤리위원회 위원의 학력ㆍ성별ㆍ전공 분야가 포함된 명단 나. 기관생명윤리위원회의 운영지원인력 현황 다. 기관생명윤리위원회의 표준운영지침 2. 개별 제출서류 가. 법 제10조제1항제1호, 제2호 및 제7호의 기관 1) 해당 인간대상연구, 인체유래물연구 또는 배아줄기세포주 연구 관련 연구실 현황 2) 해당 인간대상연구, 인체유래물연구 또는 배아줄기세포주 관련 연구인력 현황 3) 최근 1년간 해당 인간대상연구, 인체유래물연구 또는 배아줄기세포주 관련 연구 실적서(최근 1년간 해당 연구 실적이 없는 경우에는 해당 연구에 대한 수행 계획서를 제출합니다) 나. 법 제10조제2항에 따라 기관생명윤리위원회 업무의 수행을 위탁하기로 협약을 맺은 기관 기관생명윤리위원회 업무위탁 협약서 사본	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인인 경우: 법인 등기사항증명서 2. 법인이 아닌 경우: 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
		신청인	(기관장)		(서명 또는 인)
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	등록증 발급
신청인			처 리 기 관 (보건복지부 업무 수탁기관)			처 리 기 관 (보건복지부 업무 수탁기관)			처 리 기 관 (보건복지부 업무 수탁기관)			처 리 기 관 (보건복지부 업무 수탁기관)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]