■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
정보 공개 청구서 ( [ ]인간대상연구 [ ]인체유래물연구 )
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	60일
청구인	성명
주소	전화번호
연구대상자(인체유래물 기증자)와의 관계 [ ] 본인 [ ] 법정대리인
법정대리인이 청구하는 사유 [ ] 아동 [ ] 기타 (구체적으로 작성)
해당 연구	연구명
연구책임자
열람 또는 사본발급 신청내용	[ ] 연구 심의 등 기관위원회 승인에 관한 사항 [ ] 연구 수행 및 동의에 관한 사항 [ ] 연구대상자(인체유래물 기증자)의 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공에 관한 사항 [ ] 해당 연구 결과 등에 관한 사항
※ 열람 및 사본 발급이 가능한 범위는 시행규칙 제15조제1항 각 호에 해당하는 기록의 범위에서 기관위원회 승인을 받은 내용만 해당합니다.
「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제19조 및 제40조, 같은 법 시행규칙 제16조제1항 및 제36조제4항에 따라 정보 공개를 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
기관생명윤리위원회 위원장 귀하
구비서류	1. 연구 참여 시 작성했던 동의서 사본 1부 또는 그 연구의 연구대상자(인체유래물 기증자)임을 증명할 수 있는 서류 2. 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]