■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <개정 2020. 9. 11.>

(앞쪽)

제            호

배아생성의료기관 변경신고 확인증

○ 기 관 명:

○ 소 재 지:

○ 기관장 성명:

「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제22조제4항 및 같은 법 시행규칙 제18조제2항에 따라 변경 신고하였음을 증명합니다.

년       월       일

질병관리청장	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤쪽)
변경사항 등
연 월 일	내 용