■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 6. 2.>
배아생성의료기관	[ ]휴업 [ ]폐업	신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신고기관 및 신고내용	기관명	지정번호
소재지	전화번호
휴업기간	년 월 일부터 년 월 일까지
폐업 연월일	년 월 일
신고인 (기관장)	성명	전화번호
주소
휴업ㆍ폐업 사유
「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제22조제5항 및 같은 법 시행규칙 제19조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(기관장)	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
제출서류	1. 배아 및 생식세포 처리계획서 2. 배아 및 생식세포 보관 현황 3. 배아생성의료기관 지정서 원본(전자문서로 발급된 경우에는 그 전자문서를 말하며, 폐업하는 경우만 해당합니다)	수수료 없음
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	처리
신고인			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]