■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2021. 12. 30.>
배아생성 등에 관한 동의서
동의서 관리번호
배아생성의료기관명
체외수정시술 대상자		성명			생년월일
해당 배우자		성명			생년월일
상담자		성명
담당의사		성명
※ 임신의 목적으로만 배아를 생성할 수 있고, 그 외의 목적으로 배아를 생성하는 것은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제23조제1항에 따라 금지되어 있습니다. 이와 관련하여 상담자로부터 다음의 사항에 대한 충분한 설명을 들으십시오. 1. 동의권자의 체외수정시술 후 남은 배아, 난자 및 정자는 보관을 원하지 않을 경우에는 폐기됩니다. 2. 동의권자가 임신의 목적으로 배아의 보존을 원하는 경우 5년 이내로 보존기간을 정할 수 있으며, 난자 및 정자도 보존기간을 정할 수 있습니다. 다만, 「생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙」 제21조에 해당하는 경우에는 배아의 보존기간을 5년 이상으로 정할 수 있습니다. 3. 동의권자가 정한 보존기간 중에는 동의서를 변경할 수 있습니다. 4. 동의권자가 정한 보존기간이 지나고 임신목적으로 사용할 계획이 없는 잔여배아, 잔여난자 또는 잔여정자에 대하여 동의권자는 연구이용을 위한 제공을 할 수 있으며, 이 경우 동의권자는 별지 제16호서식에 따른 연구이용 동의서를 작성해야 합니다. 5. 동의권자의 배아, 난자 및 정자는 안전하게 보존되며, 보존기간이 지나고 연구이용을 위한 제공에 동의하지 않거나 폐기를 요청하는 경우 그 배아, 난자 및 정자는 「폐기물관리법」 제13조에 따른 기준 및 방법에 따라 폐기됩니다. 6. 동의권자는 언제든지 동의한 사항을 변경하거나 철회할 수 있습니다. 7. 동의권자의 개인정보는 법에 따라 보호되며, 배아생성의료기관은 동의권자의 개인정보를 보호할 의무가 있습니다. 8. 배우자가 있는 경우에는 그 배우자의 동의를 받아야 하며 배우자가 없는 경우에는 해당란에 ‘해당없음’으로 표기합니다. ※ 위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 작성된 동의서 사본을 1부 받아야 합니다.
정자ㆍ난자ㆍ배아 보존 또는 연구용 제공 여부
구 분	보존 여부 및 기간			보존기간 경과 후 연구용 제공
정자	[ ] 즉시 폐기 [ ] 보존 ( 년)			[ ] 동의함 [ ] 동의 안함
난자	[ ] 즉시 폐기 [ ] 보존 ( 년)			[ ] 동의함 [ ] 동의 안함
배아	[ ] 즉시 폐기 [ ] 보존 ( 년)			[ ] 동의함 [ ] 동의 안함
본인은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 배아 생성 등에 대한 생식세포 채취 과정 및 채취 시 위험성과 부작용, 개인정보 처리 및 보호와 관련한 사항에 대하여 충분한 설명을 들어 이해하였으므로 위 배아생성 등의 사항에 대하여 자발적인 의사로 동의합니다.
동의서 작성일			년 월 일
체외수정시술 대상자			(서명 또는 인)
해당 배우자			(서명 또는 인)
상담자			(서명 또는 인)
담당의사			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]