■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2024. 8. 16.>
생식세포 기증 동의서
( [ ]난자 [ ]정자 )
(앞쪽)
동의서 관리번호
배아생성의료기관명
생식세포 기증자	성명			생년월일
해당 배우자	성명			생년월일
수증자와의 관계
상담자	성명
담당의사	성명
※ 임신 목적으로만 배아를 생성할 수 있고, 그 외의 목적으로 배아를 생성하는 것은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제23조제1항에 따라 금지되어 있습니다. 이 동의서는 체외수정시술을 위한 난자 또는 정자의 기증에 동의하는 서류로서 동의권자는 배아생성의료기관으로부터 다음의 사항에 대하여 충분한 설명을 들은 후 신중히 결정하여야 합니다. 1. 동의권자는 난자 또는 정자를 임신을 목적으로 무상기증하는 것이 원칙이지만, 생식세포 기증자는 배아생성의료기관을 통해서 실비를 지급받을 수 있습니다. 실비 외에 금전, 재산상 이익이나 그 밖의 반대급부를 조건으로 난자 또는 정자를 제공ㆍ이용하거나 제공ㆍ이용하도록 유인ㆍ알선한 경우 3년 이하의 징역에 처합니다. 2. 동의권자의 난자 또는 정자는 건강검진 결과에 따라 제공 여부가 결정되며, 동의권자는 기증한 난자 또는 정자의 보존 여부와 보존기간을 결정할 수 있습니다. 남은 난자 또는 정자는 보관을 원하지 않을 경우 폐기됩니다. 3. 동의권자가 정한 보존기간 동안 기증된 난자 또는 정자는 임신을 위한 체외수정시술에만 이용되며, 동의권자는 보존기간이 지난 후 난자 또는 정자의 연구용 제공 여부를 결정할 수 있습니다. 4. 동의권자의 난자 또는 정자는 관리번호가 부여되어 안전하게 보관되며, 보존기간이 지난 경우 「폐기물관리법」 제13조에 따른 기준 및 방법에 따라 폐기됩니다. 5. 동의권자는 처음에 정한 난자 또는 정자의 보존기간이 지나기 전에 보존기간을 변경할 수 있습니다. 6. 동의권자는 언제든지 기증에 대한 동의를 변경하거나 철회할 수 있습니다. 7. 동의권자의 개인정보는 법에 따라 철저히 보호되며, 배아생성의료기관은 동의권자의 개인정보를 보호할 의무가 있습니다. ※ 위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 작성된 동의서 사본을 1부 받아야 합니다.
생식세포 보존 또는 연구용 제공 여부
구 분	보존 여부 및 기간		보존기간 경과 후 연구용 제공
난자	[ ] 즉시 폐기 [ ] 보존 ( 년)		[ ] 동의함 [ ] 동의 안함
정자	[ ] 즉시 폐기 [ ] 보존 ( 년)		[ ] 동의함 [ ] 동의 안함
※ 난자 또는 정자의 보존기간 경과 후 연구용으로 제공하는 것에 동의할 때에는 별지 제16호서식의 연구이용 동의서를 추가로 작성하셔야 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
본인은 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행규칙 제20조제1항에 따라 생식세포 기증을 위한 생식세포 채취과정 및 채취 시 위험성과 부작용, 개인정보 처리 및 보호와 관련된 사항에 대하여 충분한 설명을 들어 이해하였으므로 위의 생식세포 기증 등의 사항에 대하여 자발적인 의사로 동의합니다.
동의서 작성일		년 월 일
생식세포 기증자		(서명 또는 인)
해당 배우자		(서명 또는 인)
상담자		(서명 또는 인)
담당의사		(서명 또는 인)
제출서류	1. 생식세포 기증자 본인임을 확인할 수 있는 서류 2. 가족관계증명서 1부