■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
연구이용 동의서
( [ ]잔여배아 [ ]잔여난자 [ ]잔여정자 )
(앞쪽)
동의서 관리번호
배아생성의료기관명
잔여배아등의 기증자		성명					생년월일
해당 배우자		성명					생년월일
상담자		성명
담당의사		성명
※ 체외수정시술이 모두 끝나고 남은 잔여배아, 잔여난자 및 잔여정자(이하 "잔여배아등"이라 함)는 동의권자가 동의할 경우에만 보존기간이 지난 후에 난임치료법 및 피임기술개발 연구 또는 희귀ㆍ난치병 치료를 위한 연구의 목적으로 이용될 수 있습니다. 이 경우 동의권자는 배아생성의료기관으로부터 연구 목적으로 이용하는 것에 대하여 충분한 설명을 들은 후 신중히 결정하여야 합니다. 1. 연구용 제공에 대한 동의 여부는 동의권자의 체외수정시술에 전혀 영향을 미치지 않습니다. 2. 배아의 경우는 동의권자가 정한 보존기간 또는 5년이 지나거나, 잔여난자 및 잔여정자의 경우는 동의권자가 정한 보존기간이 지난 후 연구에 이용됩니다. 3. 잔여배아등은 연구기관에 무상으로 제공되고, 동의권자의 개인정보는 법에 따라 철저히 보호되며, 배아생성의료기관은 개인정보를 보호할 의무가 있습니다. 4. 동의권자는 연구용 제공에 대한 동의를 하였더라도 연구가 시작되기 전에는 언제든지 동의를 변경하거나 철회할 수 있습니다. 5. 동의권자는 연구용 제공에 대한 물질적ㆍ금전적 대가를 요구할 수 없으며, 향후 연구결과에서 파생되는 이득에 대한 권리가 없습니다. ※ 위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 작성된 동의서 사본을 1부 받아야 합니다.
잔여배아 정보			잔여난자 정보			잔여정자 정보
배아생성 동의일			난자 채취일			정자 채취일
잔여배아 수			잔여난자 수			잔여정자			(vials/straw)
잔여배아 상태			잔여난자 상태			잔여정자 상태
※ "상태"란 동결보존, 성장이 멈춤, 비정상, 유전적 이상, 미성숙 등의 상태를 말합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
본인은 잔여배아등의 보존기간이 지난 후 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제24조, 제29조 및 제31조에 따라 연구 목적으로 잔여배아등을 이용하는 것에 대하여 충분한 설명을 들어 이해하였으므로 위와 같이 본인의 잔여배아등을 연구용으로 이용하는 것에 자발적인 의사로 동의합니다.
※ 주의: 잔여배아등을 연구 목적으로 이용하려는 경우 보존기간 경과 후 배아생성 등에 관한 동의와는 별도로 이 동의서를 받아야 합니다.
동의서 작성일	년 월 일
잔여배아등의 기증자	(서명 또는 인)
해당 배우자	(서명 또는 인)
상담자	(서명 또는 인)
담당의사	(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]