■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2020. 9. 11.>
줄기세포주 등록신청서
( [ ]배아 [ ]체세포복제배아 [ ]단성생식배아 )
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일				처리기간		180일
줄기세포주 명칭							구분	[ ] 수립 [ ] 수입
신청인		성명					전화번호
		소속기관명					이메일
줄기세포주 연구		연구책임자				연구계획 승인번호
		연구기간				연구비 출처
줄기세포주 연구기관		기관명				등록번호
		기관장 성명
수립 줄기세포주 정보		분양기관명				전화번호
		분양담당자				이메일
수입 줄기세포주 정보		분양기관명				국가명
줄기세포주의 검증을 위하여 질병관리청장에게 줄기세포주를 제공하는 것에 동의하며, 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제33조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 위와 같이 줄기세포주의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
제출서류	1. 별지 제28호서식의 줄기세포주 특성 설명서 2. 배아줄기세포주의 수립에 사용된 잔여배아 또는 잔여난자의 연구용 이용에 관한 동의서 사본 3. 별지 제29호서식의 잔여배아 또는 잔여난자 이용 목록 4. 배아줄기세포주 수립에 사용된 인체유래물(체세포복제배아 또는 단성생식배아로부터 배아줄기세포주를 수립한 경우에만 제출합니다) 5. 별지 제34호서식의 인체유래물 연구 동의서 사본 또는 별지 제41호서식의 인체유래물등의 기증동의서 사본(체세포복제배아 또는 단성생식배아로부터 배아줄기세포주를 수립한 경우에만 제출합니다) ※ 외국기관으로부터 수입한 배아줄기세포주에 대해서는 제2호 및 제3호의 서류를 물질양도 협약서 등 줄기세포주의 분양기관이 발급한 서류로 대체할 수 있습니다.									수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]