■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제 41호의3서식] <신설 2019. 10. 24.>

잔여검체 제공거부 확인서 및 수령거부 확인서

잔여검체 제공거부 확인서

1. 본인은 의료기관이 본인에게 거부의사를 표시하지 않으면 잔여검체가 인체유래물은행에 제공될 수 있다는 사실을 구두로 설명하였으며, 「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제42조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제40조의2제2항에 따라 잔여검체 제공에 관한 내용을 서면으로 고지하였음을 확인합니다.

2. 본인은「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제42조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제40조의3제1항에 따라 본인의 잔여검체의 제공을 거부합니다.

※ 의료기관은 작성된 잔여검체 제공거부 확인서 사본 1부를 피채취자에게 제공해야 합니다.

작성일                      년     월     일

본인명                           (서명 또는 인)

법정대리인                          (서명 또는 인)

담당자                          (서명 또는 인)

첨부서류: 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류

서면고지 수령거부 확인서

본인은「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제42조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제40조의3제1항에 따라 잔여검체 제공에 관한 서면고지 수령을 거부합니다.

※ 의료기관은 작성된 서면고지 수령거부 확인서 사본 1부를 피채취자에게 제공해야 합니다.

작성일                     년     월     일

본인명                          (서명 또는 인)

법정대리인                          (서명 또는 인)

담당자                          (서명 또는 인)

첨부서류: 법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]