■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제41호의5서식] <신설 2021. 12. 30.>

유전자치료에 관한 연구 자문 신청서

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접수번호

접수일

처리기간

60일

신청인

(기관생명윤리

위원회)

명칭

등록번호

위원장 성명

전화번호

담당자

성명

전화번호

소속

전자우편주소

자문 대상

연구 정보

연구

책임자

성명

전화번호

소속기관명

연구내용

연구제목

연구목적

연구기간

연구대상(연구대상자 또는 이용할 인체세포 등)

「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제47조제2항 및 같은 법 시행규칙 제42조의2제4항에 따라 위와 같이 유전자치료에 관한 연구의 자문을 신청합니다.

년       월       일

신청인(기관생명윤리위원회 위원장)

(서명 또는 인)

국가생명윤리심의위원회 위원장

귀하

제출서류

1. 유전자치료 연구를 하는 자가 기관생명윤리위원회에 제출한 연구계획서 등 관련 서류

2. 제1호의 서류에 관한 기관생명윤리위원회의 검토의견서

3. 그 밖에 국가생명윤리심의위원회가 필요하다고 인정한 서류

수수료

없음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	자문결과 제공
신청인		처리기관 (국가생명윤리 심의위원회)		처리기관 (국가생명윤리 심의위원회)		처리기관 (국가생명윤리 심의위원회)		처리기관 (국가생명윤리 심의위원회)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]