■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제42호서식] <개정 2023. 12. 5.>
유전자치료기관 신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
신고기관	기관명	전화번호
소재지
종류 ［ ］의 원 ［ ］병 원 ［ ］종 합 병 원
신고(허가)번호
기관장	성명	전화번호
면허번호(법인등록번호)
「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제48조 및 같은 법 시행규칙 제43조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(기관장)	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
제출서류	1. 유전자치료 대상 질환 및 치료항목 현황을 적은 서류 2. 시설 및 인력 등의 현황을 적은 서류 3. 사업계획서	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	1. 의사면허증 2. 의료기관 개설허가증 또는 의료기관 개설신고증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 의사면허증, 의료기관 개설신고 증명서 또는 의료기관 개설허가증을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
주민등록번호 :		신고인(기관장)			(서명 또는 인)
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고확인증 발급
신고인			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)			처 리 기 관 (질병관리청)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]