■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제47호서식] <개정 2022. 12. 30.>
유전자검사기관 신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신고인	기관명	전화번호
소재지
법인등록번호	사업자등록번호
기관장 성명
신고유형	[ ] 1. 질병 진단 및 치료를 위한 유전자검사 [ ] 2. 질병 예측을 위한 유전자검사 [ ] 3. 영양, 생활습관 및 신체적 특징에 따른 질병의 예방을 위한 유전자검사 [ ] 4. 유전적 혈통을 찾기 위한 유전자검사 [ ] 5. 개인식별 및 친자확인을 위한 유전자검사
「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제49조 및 같은 법 시행규칙 제46조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인(기관장)	(서명 또는 인)
질병관리청장 귀하
첨부서류	1. 「의료법」 제3조에 따른 의료기관임을 확인할 수 있는 서류(의료기관인 경우에만 제출합니다) 2. 유전자검사목적별 유전자검사항목 3. 유전자검사목적별 유전자검사서비스 제공계획서(의료기관이 질병의 진단 및 치료를 위해 유전자검사를 실시하는 경우는 제출하지 않습니다) 4. 별표 5에 따른 시설 및 인력 등을 갖추었음을 증명할 수 있는 서류	수수료 10,000원
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서 2. 사업자등록증
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증 서류를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
	신고인(기관장)		(서명 또는 인)
처리 절차
신고서 작성	□	접수	□	검토 및 확인	□	결재	□	신고확인증 발급
신고인			처리기관 (질병관리청)			처리기관 (질병관리청)			처리기관 (질병관리청)			처리기관 (질병관리청)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]