■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제51호의2서식] <신설 2021. 12. 30.>

소비자 대상 직접 시행 유전자검사역량 인증ㆍ재인증 신청서

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접수번호

접수일

처리기간

180일

신청인

성명

전화번호

주소

검사기관

기관명

법인등록번호 또는 사업자등록번호

소재지

기관장 성명

「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제49조의2제2항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제49조의3제2항에 따라 위와 같이 검사역량의 ( 인증 , 재인증 )을 신청합니다.

년       월       일

신청인(기관장)

(서명 또는 인)

검사역량인증처리기관장

귀하

제출서류

1. 유전자검사기관 신고확인증 사본

2. 별표 5의2에 따른 시설 및 인력 등에 관한 자료

3. 소비자 대상 직접 시행 유전자검사를 하려는 유전자검사목적별 유전자검사항목

4. 유전자검사서비스 홍보 및 판매 계획서(유전자검사목적별 유전자검사항목 단위로 작성합니다)

5. 유전자검사 방법, 결과 분석 및 제공 등 유전자검사서비스 관리계획서(유전자검사목적별 유전자검사항목 단위로 작성합니다)

6. 검사대상자의 개인정보보호 및 처리 계획서

7. 그 밖에 보건복지부장관이 검사역량의 인증을 위해 필요하다고 인정하는 서류

수수료

10,000원

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토 (현지 확인)	□	결재	□	인증 통보
신청인		처리기관 (검사역량인증처리기관장)		처리기관 (검사역량인증처리기관장)		처리기관 (보건복지부장관)		처리기관 (검사역량인증처리기관장)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]