■ 농업ㆍ농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 12. 1.>
친환경축산직접지불금 지급대상자 선정 신청서
접수번호		농업경영체 등록번호		접수일자		처리기간	60일
신 청 인	성명	주민등록번호
자택전화
주소	휴대전화
전자우편 주소
농장현황	농장명	사업자등록번호
농장전화	대표자	성명
팩스번호	생년월일
설립일 년 월 일	전화번호
구성원수 명	전자우편 주소
친환경인증 최초 인증일 (인증번호)		안전관리인증농장 최초 인증일		친환경축산직접지불금 수급횟수	회
축 종	인증 종류	농 장 소 재 지	사육 두수	인증 두수	예상생산량 (단위)	예상금액 (천원)
시ㆍ군ㆍ구	읍ㆍ면	리ㆍ동	지번
합 계
입금계좌	(은행명)	(예금주)	(계좌번호)
「농업ㆍ농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제30조 및 같은 법 시행규칙 제24조제1항에 따라 위와 같이 친환경축산직접지불금 지급대상자 선정을 신청하며, 사업신청과 관련하여 지급대상자 선정기관이 본인의 개인정보를 아래와 같이 처리하는 것에 동의(동의하는 경우 [ ]에 "√"표시)합니다. [ ] 직접지불금 지급과 관련하여 상기 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. [ ] 직접지불금 지급과 관련하여 상기 개인정보의 제공에 동의합니다. ※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 농업경영체 등록이 말소되는 날까지 유효하며(등록정보를 변경하는 경우에도 이하 같습니다), 농림축산식품부, 국립농산물품질관리원은 등록 말소 후에도 보조금 등 수령 정보 관리 등을 위하여 위의 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다. ※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 공익직접지불금의 지급, 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제4조에 따른 융자ㆍ보조금의 지원 등이 제한될 수 있습니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인)
국립농산물품질관리원장 귀하
첨부서류	1. 안전관리인증농장 인증서 사본 1부 2.「농림축산식품부 소관 친환경농어업 육성 및 유기식품 등의 관리ㆍ지원에 관한 법률 시행규칙」 제13조제3항에 따른 인증서 사본 1부	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 확인	□	지급대상자 선정 통보
신청인		국립농산물품질관리원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]