■ 농업ㆍ농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식]
경관보전직접지불금 지급대상자 참여 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.																						(앞쪽)
접수번호								접수일자												처리기간		12개월
신청인		성명(법인명)											생년월일(법인등록번호)
		농업경영체 등록번호											전화번호(자택전화 또는 휴대전화)
		입금계좌 은행 (예금주) 계좌번호
		주소
신청 토지	농지등 소재지								지목 (공부)	면적(㎡)									경작시기 (파종～수확)				비 고
	시ㆍ군			읍ㆍ면		리ㆍ동	번지			논		밭		과수원		초지		기 타
「농업ㆍ농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제38조제3항 및 같은 법 시행규칙 제30조제2항에 따라 경관보전직접지불금에 지급대상자로 참여하고자 합니다.
년 월 일
신청인											(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하															확인		읍장ㆍ면장ㆍ동장
첨부서류					없음(행정정보 공동이용, 농업경영정보시스템을 통해 해당 정보를 확인할 수 없는 경우는 제출)																수수료 없음
제출 및 처리기관					농지등 소재지 관할 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장
근거 법조문					「농업ㆍ농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률 시행령」 제38조제3항에 따라 마을경관보전추진위원회는 사업신청서를 작성하여 관할 읍ㆍ면ㆍ동장에게 제출해야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
행정정보 공동이용 등에 대한 동의
신청인(농업경영체에 등재된 경영주와 경영주 외의 농업인을 말합니다. 이하 같습니다)은 경관보전직접지불금 담당 공무원이 해당 직접지불금의 지급대상자 여부 및 신청 내용의 사실 여부를 확인하기 위하여 농업경영체 등록 전산시스템을 이용하여 담당 공무원 확인사항을 확인하는 데 동의합니다. ※ 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용 또는 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제5조에 따른 농업경영정보시스템을 통하여 해당 정보를 확인할 수 없는 경우에는 해당 정보를 확인할 수 있는 서류를 신청인이 직접 제출해야 합니다. 이 경우 해당 서류를 제출하지 않으면 경관보전직접지불금의 지급이 제한될 수 있습니다.
신청인		(서명 또는 인)
개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의
1. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 농림축산식품부의 맞춤형 농정지원, 농정안내 서비스, 지방 농정 지원, 농업ㆍ농촌 사회 안정망 지원, 농산물의 안전생산 및 유통관리, 융자ㆍ보조금 등의 관리 등 농업경영체 육성 및 지원 등을 위한 기초자료로 이용하는 것에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 2. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 이용하여 농림축산식품부ㆍ농촌진흥청 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 공공기관, 농업협동조합 등으로부터 농업경영체정보의 등록ㆍ변경등록, 공익직접지불금 등 농업보조금 정보, 그 밖의 농정안내 정보를 문자메시지 또는 우편으로 받아보는 것에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 3. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보를 「농업ㆍ농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률」에 따른 공익직접지불금의 지급대상자 신청, 등록(선정) 심사, 공개, 보조금 등의 부정ㆍ중복 지원 방지 등을 위한 확인 자료로 활용하는 데 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 4. 이 신청서에 기재한 신청인의 개인정보을 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제5조에 따른 등록정보 확인, 「농업ㆍ농촌 공익기능 증진 직접지불제도 운영에 관한 법률」에 따른 신청ㆍ등록(선정)ㆍ점검ㆍ지급 등을 위하여 관계 행정기관 및 그 소속기관, 지방자치단체 및 그 소속기관, 공공기관, 농업협동조합 등에 제공하고 해당 목적으로 위해 관련된 정보를 제공받아 활용하는 것에 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 거부 ※ 위의 개인정보 이용 및 제3자 제공ㆍ활용 동의는 농업경영체 등록이 말소되는 날까지 유효하며(등록정보를 변경하는 경우에도 이하 같습니다), 농림축산식품부, 지방자치단체 및 국립농산물품질관리원은 등록 말소 후에도 보조금 등 수령 정보 관리 등을 위하여 위의 개인정보를 보유ㆍ이용할 수 있습니다. ※ 위의 개인정보의 이용 및 제3자 제공ㆍ활용에 관한 동의는 거부할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 공익직접지불금의 지급, 「농어업경영체 육성 및 지원에 관한 법률」 제4조에 따른 융자ㆍ보조금의 지원 등이 제한될 수 있습니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
작 성 방 법
1."신청인"란은 신청농지등에서 실제 농업경영을 하는 신청인의 인적사항을 기재합니다. 2."농지등 소재지"란은 신청인이 경관작물을 재배하고자 하는 농지등-논, 밭, 과수원, 초지, 기타(사실상 농지 포함, 하천부지 제외)-을 대상으로 기재합니다. 3."지목"란은 신청농지등의 공부상 지목을 기재합니다. 4."면적"란은 신청농지등의 면적을 논, 밭, 과수원, 초지, 기타(사실상 농지 포함, 하천부지 제외)로 구분하여 기재합니다. 5."경작시기"란은 경관작물의 재배 시기(파종에서 수확 또는 작물제거까지)를 기재합니다.(예, 6~10월)