■ 자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
자동차 안전기준에 관한 특례 승인신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일시	처리기간	15일
신청인	성명(법인명 및 대표자명)	전화번호
주소	주민등록번호(법인등록번호)
신청사항	차 종
차 명
차대번호
운행목적
운행기간
신청 특례의 내용 (별도첨부 가능)
「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률」 제11조, 같은 법 시행령 제10조 및 같은 법 시행규칙 제9조제3항에 따라 위와 같이 자동차 안전기준에 관한 특례를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
첨부서류	1. 시범운행지구 운행계획서 1부 2. 「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행령」 제10조제1항에 따른 성능시험대행자의 확인서 3. 그 밖에 안전 운행 성능 확인을 위해 필요한 서류로서 국토교통부장관이 정하여 고시하는 서류	수수료 없음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수, 검토	□	운행계획서 등 확인	□	허가의사 결정	□	허가
신청인		국토교통부		국토교통부		국토교통부		국토교통부
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)