■ 자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식] <신설 2022. 1. 28.>
	[ ] 인증기관 [ ] 검증기관	지정신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표시를 하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않습니다. (앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간
신청인	상호(또는 명칭)	전화번호
성명(대표자)	생년월일
주소(주된 사무소의 소재지)
인터넷 홈페이지 주소
업무 수행 인력
자본금
주요 장비의 개요 및 설치장소
「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률」		제28조제1항 제29조제2항		, 같은 법 시행령		제24조제1항 제26조제1항		,
같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 법인 임원의 주민등록표 초본 1부 2. 정관 1부 3. 지정기준을 갖추었음을 증명하는 서류 1부(「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행령」 별표 1은 인증기관에 한정하고, 같은 법 시행령 별표 2는 검증기관에 한정합니다) 4. 다음 각 목의 사항이 포함된 사업계획서 1부 가. 인증기관 및 검증기관의 관리체계에 관한 사항 나. 가입자의 개인정보 보호에 관한 사항 다. 자율협력주행 인증업무 및 검증업무와 관련한 기술적ㆍ물리적 보호조치에 관한 사항 라. 시설 및 장비의 관리ㆍ운영에 관한 사항 마. 「공인회계사법」에 따른 공인회계사의 감사를 받은 결산 보고서(신청인이 지방자치단체인 경우는 제외합니다) 바. 그 밖에 인증기관 및 검증기관 지정에 필요한 사항으로서 국토교통부장관이 정하는 사항	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처 리 기 관(국토교통부)
	신청서 작성				▶	접수
									▼
						검토
									▼
						지정 여부 결정
									▼
	지정서 발급	◀				지정서 작성
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