■ 자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식] <신설 2025. 6. 2.>

성능인증 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 30일 (운행가능영역 확인 및 안전운행 성능 시험 소요기간은 제외합니다)
신청인	자동차제작자등 명칭	자동차제작자등 등록번호
대표자명	사업자 또는 법인등록번호
주소 또는 사업장 소재지	전화번호
신청 유형	[ ] 형식확인 [ ] 제작검사
형식확인	차명	자기인증 자동차의 제원관리번호
차종	차대번호
자율주행 유형 [ ] A형 [ ] B형 [ ] C형	자율주행 운행최고속도
제작검사	대수
차대번호
「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률」 제40조제1항, 같은 법 시행령 제35조의2제3항 및 같은 법 시행규칙 제21조제2항에 따라 위와 같이 성능인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
국토교통부장관	귀하
작성방법
1. “신청 유형”란은 다음 각 목의 구분에 따라 표기합니다. 가. 최초로 성능인증을 신청하는 자율주행자동차의 경우: “형식확인” 및 “제작검사”에 모두 표기 나. 성능인증을 받은 자율주행자동차와 동일한 형식의 자율주행자동차에 대해 성능인증을 신청하는 경우: “제작검사”에 표기 2. “자율주행 유형”란은 다음 각 목의 구분에 따라 표기합니다. 가. A형: 조향핸들 및 가속ㆍ제동페달이 있고 사람이 탑승하는 경우 나. B형: 조향핸들 및 가속ㆍ제동페달이 없고 사람이 탑승하는 경우 다. C형: 조향핸들 및 가속ㆍ제동페달이 없고 사람이 탑승할 수 없는 경우 3. “자기인증 자동차의 제원관리번호”란은 신청인이 「자동차관리법」 제30조제1항에 따른 자동차자기인증을 받은 자동차를 이용하여 자율주행자동차를 제작한 경우 그 자동차자기인증을 받은 자동차의 제원관리번호를 기재합니다.
첨부서류	1. 자율주행자동차의 외관도 2. 자율주행자동차의 구조 및 기능 설명서 3. 「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률」 제40조제3항 전단에 따른 운행가능영역의 확인에 필요한 서류 4. 「자동차관리법」 제30조제1항에 따른 자동차자기인증을 받은 자동차를 이용하여 자율주행자동차를 제작하는 경우에는 다음 각 목의 자료 가. 「자동차등록규칙」 별지 제10호서식의 자동차제작증 나. 「자동차관리법」 제33조제5항에 따라 같은 법 제2조제1호의4의 미완성자동차에 관한 정보를 제공받은 경우에는 해당 정보에 관한 자료 5. 「자동차관리법 시행규칙」 별지 제25호서식의 자동차제원표 6. 그 밖에 성능인증을 위하여 국토교통부장관이 필요하다고 인정하여 고시하는 서류	수수료
전담기관이 정한 금액
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	형식확인	□	형식확인서 발급	□	제작검사	□	성능인증서 발급
신청인
국토교통부(전담기관)