■ 자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <신설 2025. 6. 2.>

자율주행자동차 성능인증서

제     호

신청인

자동차제작자등 명칭

자동차제작자등 등록번호

대표자명

사업자 또는 법인등록번호

전화번호

주소 또는 사업장 소재지

자동차

차명

자기인증 자동차의 제작자명

차종

차대번호

자율주행형식번호

제원관리번호

자율주행 유형

[  ] A형   [  ] B형   [  ] C형

자율주행 운행최고속도

성능인증번호

「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률」 제40조제1항ㆍ제2항, 같은 법 시행령 제35조의2제7항, 제35조의3제5항ㆍ제7항 및 같은 법 시행규칙 제21조제4항에 따라 위와 같이 성능인증서를 발급합니다.

년          월          일

국토교통부장	관 직인