■ 자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제18호서식] <신설 2025. 6. 2.>

성능 변경인증 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일	처리기간 30일 (운행가능영역 확인 및 안전운행 성능 시험 소요기간은 제외합니다)
신청인	자동차제작자등 명칭	자동차제작자등 등록번호
대표자명	사업자 또는 법인등록번호
주소 또는 사업장 소재지	전화번호
신청 유형	[ ] 형식확인 [ ] 제작검사
변경 전 자동차	자율주행형식번호	변경인증 전 제원관리번호
형식확인	차명	자기인증 자동차의 제원관리번호
차종	차대번호
자율주행 유형 [ ] A형 [ ] B형 [ ] C형	자율주행 운행최고속도
제작검사	대수
차대번호
주요 변경내역
변경 전	변경 후
「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률」 제40조제2항 본문, 같은 법 시행령 제35조의3제3항 및 같은 법 시행규칙 제22조제2항에 따라 위와 같이 성능 변경인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
국토교통부장관	귀하
작성방법
1. “변경 전 자동차”란에는 종전의 성능인증을 받은 자율주행자동차의 정보를 기재합니다. 2. “형식확인”란 및 “제작검사”란에는 성능 변경인증을 받으려는 자율주행자동차의 정보를 기재합니다.
첨부서류	1. 변경 전 자율주행자동차의 「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호서식에 따른 형식확인서 및 별지 제17호서식에 따른 성능인증서 2. 「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 제21조제2항제1호부터 제3호까지 및 제5호의 서류 중 변경 사항과 관련된 서류 3. 그 밖에 변경 사항을 확인할 수 있는 서류	수수료
전담기관이 정한 금액
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	형식확인	□	형식확인서 발급	□	제작검사	□	성능인증서 발급
신청인
국토교통부(전담기관)