■ 자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제20호서식] <신설 2025. 6. 2.>

적합성 승인 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 30일 (현장평가 소요기간은 제외합니다)
신청인	법인ㆍ기관ㆍ단체명	전화번호
대표자명	사업자등록번호
소재지	법인등록번호
운행 목적ㆍ용도	[ ] 여객운송 [ ] 화물운송 [ ] 기타( )
운행 범위
운행 대수
운행 예정구역
「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률」 제41조제1항, 같은 법 시행령 제35조의4제2항 및 같은 법 시행규칙 제23조제1항에 따라 위와 같이 적합성 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
작성방법
“운행예정구역”란에는 운행 구간의 행정구역을 기재하며, 운행 구간의 행정구역이 다수인 경우에는 해당 행정구역을 모두 기재합니다.
첨부서류	1. 운행계획서 2. 「자율주행자동차 상용화 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제17호서식에 따른 성능인증서 사본 3. 「자동차등록규칙」 별지 제10호서식의 자동차제작증	수수료
전담기관이 정한 금액
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	서면평가ㆍ현장평가	□	평가결과 검토	□	적합성 승인서 발급
신청인		국토교통부(전담기관)

(뒤쪽)
운행 자동차
제작자	차명	성능인증번호	차대번호	비고