[별표 3]

생명ㆍ신체상의 손실에 대한 보상의 기준(제36조제3항 관련)

1. 사망자의 보상금액 기준

「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제12조제1항에 따라 보건복지부장관이 결정하여 고시하는 금액을 보상한다.

2. 부상등급의 기준

「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제2조 및 별표 1에 따른 부상범위 및 등급을 준용하되, 같은 영 별표 1에 따른 부상 등급 중 제1급부터 제8급까지의 등급에 해당하지 않는 신체상의 손실을 입은 경우에는 부상등급 외의 부상으로 본다.

3. 부상등급별 보상금액 기준

「의사상자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」 제12조제2항 및 별표 2에 따른 의상자의 부상등급별 보상금을 준용하되, 제2호에 따른 부상등급 외의 부상에 대한 보상금액의 기준은 제4호와 같다.

4. 부상등급 외의 부상에 대한 보상금액 기준

가. 부상등급 외의 부상에 대한 보상금액은 제1호에 따른 보상금의 100분의 5를 최고 한도로 하여 그 범위에서 진료비, 치료비, 수술비, 약제비, 입원비 등 실제로 지출된 의료비를 지급한다.

나. 가목에도 불구하고 보상위원회가 최고 한도를 초과하여 보상이 필요하다고 인정하는 경우에는 가목에 따른 최고 한도를 초과하여 실제로 지출된 의료비를 지급할 수 있다.

■ 대통령 등의 경호에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식]
보상금 지급 청구서(□ 신규, □ 추가)
※ 색상이 어두운 칸은 청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
접수번호	접수일시	처리일	처리기간 60일
청구인	성명(한글)	생년월일(외국인등록번호)
주소 (전화번호: )
다음 에게 손실보상 청구에 관한 일체의 권한을 위임함 위임인 성 명 (인) 대리인 성 명 (인) 생년월일 주 소 (전화번호: )
손실개요	발생 일시 및 장소
손실내용 및 청구이유
구 분	[ ]물건의 멸실ㆍ훼손 손실	[ ]그 외 재산상 손실	[ ]생명ㆍ신체 손실
신청액	손실액 산출 기초
손실금액(청구금액) 금 원
위 손실과 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은 금액 (해당 사항이 있는 경우에만 작성합니다)	내용(적용된 다른 법령)
지급일자	지급기관(지급자)
지급금액 금 원
통지 방법	[ ]우편	[ ]전자우편( )	[ ]문자메시지	[ ]그 밖의 방법( )
「대통령 등의 경호에 관한 법률」 제20조 및 같은 법 시행령 제37조제1항ㆍ제10항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
대통령경호처장	귀하
첨부서류	손실에 관한 증명서류(뒤쪽의 청구인 제출 첨부서류 예시를 참고하시기 바랍니다)	수수료 없 음

(뒤쪽)
첨부서류
구분					청구인 제출 첨부서류 예시			담당 공무원 확인사항 (아래 항목 중 필요한 사항만 확인)
								본인정보 제공요구			행정정보 공동이용
재산상 손실	물건의 멸실ㆍ 훼손	수리비			1. 수리견적서 또는 영수증과 그 내역서 2. 출입문 등 주택 파손인 경우 임대차계약서			가족관계증명서			1. 주민등록표 등본 2. 자동차등록증
		교환가액			교환 물품의 구매영수증 등 손실 당시 해당 물건의 교환가액을 확인할 수 있는 자료
	멸실ㆍ 훼손 외 손실	상당인과관계 있는 손실			손실의 내용과 금액을 확인할 수 있는 서류
생명ㆍ신체 손실		사망			사망진단서						주민등록표 등본
		장해ㆍ상해			장해ㆍ상해의 종류와 내용을 기입한 의사의 증명서(진단서 등), 진료비ㆍ치료비ㆍ수술비ㆍ약제비 등 의료비 영수증
본인정보 제공요구 및 행정정보 공동이용 동의서
1. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「민원 처리에 관한 법률」 제10조의2 및 같은 법 시행령 제7조의3에 따라 위의 본인정보 제공요구 항목의 행정정보에 대하여 위의 민원 처리 기관으로 제공할 것을 요구하며, 민원 처리 기관의 담당자가 정보요구 대상기관에서 제공하는 본인에 관한 행정정보를 전자적으로 확인하는 것에 동의합니다. 2. 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 청구인 (서명 또는 인)
개인정보 수집 및 이용 동의서
본인은 대통령경호처장 및 손실보상심의위원회가 보상에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는데 필요한 사실 등을 확인하고 보상업무를 처리하기 위해 개인정보 및 고유식별정보 등을 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는데 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 사실확인, 통지, 보상금 지급 등 손실보상 관련 업무의 처리 ② 수집하는 개인정보의 항목: 성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 금융기관 계좌번호 등 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 5년 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의 안함 * 동의하지 않는 경우에는 손실보상금 지급 등이 제한될 수 있습니다. 청구인 (서명 또는 인)
청구서 제출 시 참고사항
1. 청구서는 대통령경호처장에게 제출해야 합니다. 2. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 보상신청을 위임해야 합니다. 3. 기재란의 지면이 부족한 경우에는 별지를 사용할 수 있습니다. 4. 대통령경호처장이 증빙ㆍ보완 자료의 제출을 요청하는 경우 해당 자료를 제출하여 주시기 바랍니다. 5. 위의 서류 외에도 손실의 내용을 입증할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다.
처 리 절 차
청구서 작성			□	접 수		□	심의ㆍ의결		□	결정서 통보
청구인				처리기관 (대통령경호처)			처리기관 (손실보상심의위원회)			처리기관 (대통령경호처)

■ 대통령 등의 경호에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식]

보상금

[  ]일부

지급 결정 통지서

[  ]전부

청구인

성명

생년월일(외국인등록번호)

주소

(전화번호:                           )

보상

결정 사항

보상원인

보상금액(청구금액)

보상방법

그 밖의 사항

「대통령 등의 경호에 관한 법률」 제20조 및 같은 법 시행령 제37조제3항ㆍ제6항ㆍ제7항ㆍ제10항에 따라 귀하의 손실보상 청구에 대하여 위와 같이 보상하기로 결정하였음을 알려드립니다.

년     월     일

※ 문의 전화번호:

대통령경호처장	직인

■ 대통령 등의 경호에 관한 법률 시행령 [별지 제3호서식]

보상금 지급 청구

[  ]기각

결정 통지서

[  ]각하

청구인

성명

생년월일(외국인등록번호)

주소

(전화번호:                           )

보상

결정 사항

결정 내용

결정 이유

「대통령 등의 경호에 관한 법률」 제20조 및 같은 법 시행령 제37조제3항ㆍ제5항ㆍ제6항ㆍ제7항ㆍ제10항에 따라

귀하의 손실보상 청구에 대하여 위와 같이

[   ] 기각

결정하였음을 알려드립니다.

[   ] 각하

년     월     일

※ 문의 전화번호:

대통령경호처장	직인

■ 대통령 등의 경호에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식]

손실보상 결정기간 연장 통지서

청구
(신청)

내용

접수일시

및 접수번호

당초 결정기간

연장 사유

연장 결정기간

그 밖의 안내사항

｢대통령 등의 경호에 관한 법률 시행령」 제37조제3항 단서에 따라 귀하의 손실보상 청구에 대한 결정기간이 위와 같은 사유로 연장되었음을 알려 드리며, 궁금하신 사항은 아래 전화번호로 연락주시면 자세히 설명하여 드리겠습니다.

년     월     일

※ 문의 전화번호:

대통령경호처장	직인