■ 문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2025. 1. 24.> (7쪽 중 제1쪽)
국가지정문화유산 등의 지정 요청 자료보고서
문화유산 구분		지정종류
		유형/종목
대상 문화유산 현황		명칭	한글		한자
			영문
		시대 / 연대
		소재지
		구조/형식/형태
		재료 / 품질
		수량/규모/크기 ※ 상세내용은 3쪽~5쪽 중 해당 쪽에 적습니다.	해당 문화유산
			보호구역
			보호물
		현재용도/기능
		소유자(단체)	성명(명칭)		전화번호
			주소		전자우편주소
		연혁/유래/특징
관리단체(안)		단체명			대표자
		선정사유
지정 가치 및 근거기준
「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제23조, 제25조부터 제27조까지, 같은 법 시행령 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 국가지정문화유산 등의 지정에 관한 자료를 제출합니다.
				년 월 일
특별시장·광역시장·특별자치시장·도지사·특별자치도지사						직인
국가유산청장 귀하
첨부서류	1. 시·도지사 및 시장·군수 또는 구청장의 검토의견서 2. 관계전문가의 조사의견 및 시·도 문화유산위원회의 심의 관계자료 3. 문화유산의 연혁·특징, 지정 가치 및 근거기준에 관한 세부 설명자료 4. 문화유산 도면자료 5. 문화유산에 대한 학술·고증자료 6. 문화유산 사진자료 7. 문화유산(그 보호물 및 보호구역을 포함합니다)의 위치도, 지적도, 수치도, 지형도 및 이미지파일 등 8. 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제13조제1항에 따른 역사문화환경 보존지역 안에 있는 문화유산의 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위에 관한 기준 9. 문화유산 보존 정비·활용계획 10. 해당 지역의 토지이용계획 및 개발계획 현황 11. 해당 문화유산 소유자(단체)의 취득 경위에 관한 자료 12. 방재시설ㆍ방재인력 등 방재자원 현황 및 방재 계획(국보ㆍ보물 중 건조물, 사적 및 국가민속문화유산에 한정합니다) ※ 위 각 호의 서류를 첨부할 때에는 제2쪽 제14호의 첨부 유의사항을 참조하시고, 첨부서류는 책자(컬러인쇄, 15부) 및 CD(1장)로 제출하셔야 합니다.
담당 공무원 확인사항	1. 건축물대장 2. 토지(임야) 대장 3. 건물등기사항증명서 4. 토지등기사항증명서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(7쪽 중 제2쪽)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당 공무원 확인사항 중 제3호 및 제4호를 확인하는 것에 동의합니다.   * 동의하지 않는 경우에는 소유자(단체)가 직접 그 서류를 제출해야 합니다.

작성 요령 및 첨부 유의사항

1. 지정 종류: 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제23조, 제25조 및 제26조에 따른 해당 국가지정문화유산의 종류를 적습니다.

2. 유형/종목: 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행령」 별표 1의2의 국가지정문화유산의 지정기준에 따라 적습니다.

(예) 건축문화유산/궁궐, 미술문화유산/산수화)

3. 명칭

가. 문화유산의 성격ㆍ유형ㆍ시대 등 그 대표성ㆍ상징성을 나타내거나 일반에 널리 알려진 명칭을 부여합니다.

나. 순수한 고유 명칭만으로는 일반인이 해당 문화유산이나 소재 지역을 알기 어렵다고 판단되는 경우에는 고유 명칭 앞에 행정구역명 또는 고유한 지명을 병기합니다.

다. 가목 및 나목에도 불구하고 문화유산 지정 명칭의 부여기준 등에 관한 규정이 따로 있는 경우에는 이에 따릅니다.

4. 시대/연대: 석기시대, 청동기시대, 철기시대, 삼한시대, 삼국시대, 고구려, 백제, 신라, 가야, 발해, 통일신라, 고려, 조선, 대한제국기, 일제강점기 등을 적습니다. 다만, 건립ㆍ제작ㆍ조성 기간 및 연대가 정확히 밝혀진 경우에는 이를 적습니다.

5. 소재지

가. 행정구역상의 소재지와 지번(地番)을 적습니다.

나. 여러 필지인 경우에는 숫자가 앞선 지번이나 가장 핵심구역으로 판단되는 지번을 대표 지번으로 적고 그 뒤에 ‘외’ 또는 ‘등’을 붙입니다.

6. 구조/형식/형태: 학문적으로 정의된 구조나 형식ㆍ형태 등을 적습니다.

7. 재료/재질: 문화유산을 이루는 주된 재료 및 재질을 적습니다.

8. 수량/규모/크기: 해당 문화유산, 보호구역 및 보호물을 건축물, 구조물 등으로 구분하여 그 성격에 맞게 수량(동수, 기수 등), 규모(층수, 높이, 필지 수 등) 및 크기(면적 등)를 적습니다.

9. 현재의 용도/기능: 현재 쓰이고 있는 용도, 기능 및 역할 등을 적습니다.

10. 소유자(단체): 해당 문화유산의 소유자(단체)의 성명 및 주소 등을 적습니다.

11. 연혁/유래/특징

가. 문화유산의 연혁, 유래 및 특징에 대하여 중요 내용을 중심으로, 개조식(個條式)으로 간결하게 적습니다.

나. 상세한 내용은 첨부서류(3. 문화유산의 연혁ㆍ특징, 지정 가치 및 근거기준에 관한 세부 설명자료)에 적습니다.

12. 관리단체(안): 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제34조에 따른 문화유산의 관리단체 지정에 대한 의견을 적습니다.

13. 지정 가치 및 근거기준

가. 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제2조제1항, 제23조, 제25조부터 제27조까지 및 같은 법 시행령 별표 1의2 또는 별표 2에 따른 문화유산 지정 가치 및 특징 등에 대하여 다음 사항을 반영하여 간결하게 적고, 반드시 같은 영 별표 1의2 또는 별표 2의 해당 지정기준 항목을 밝혀 적어야 합니다.

1) 역사적ㆍ학술적ㆍ예술적ㆍ경관적ㆍ민속적ㆍ기술적 가치(중요한 시대정보, 대표성, 희소성, 상징성, 역사적 사건 및 저명 인물 연관성, 예술적ㆍ민속적ㆍ기술적 가치 등)

2) 진정성ㆍ완전성 구비 여부 및 다른 유사 문화유산과의 차별적 특징 등

나. 상세한 내용은 첨부서류(3. 문화유산의 연혁ㆍ특징, 지정 가치 및 근거기준에 관한 세부 설명자료)에 적습니다.

14. 첨부 유의사항

가. 첨부서류 제4호의 도면자료는 배치도, 평면도, 입면도, 단면도 등을 말합니다.

나. 첨부서류 제5호의 문화유산에 대한 학술ㆍ고증자료는 연구보고서, 조사보고서, 실측자료, 문헌자료, 옛 사진자료, 탁본자료 등을 말합니다.

다. 첨부서류 제6호의 문화유산 사진자료는 항공 또는 위성사진, 원경, 근경, 전경, 세부현황 및 2,000×1,500 픽셀 이상의 디지털 파일을 말합니다. 다만 전적ㆍ서적의 경우 표지 및 본문 전체, 회화ㆍ조각ㆍ공예 등의 경우 전체 및 세부상세[전ㆍ후, 좌ㆍ우, 상ㆍ하, 화기(畵記, 그림이나 불화 등에 제작 경위와 참여자 등을 적은 기록), 제발(題跋, 서화나 책 등의 첫머리와 끝머리에 적은 글을 아울러 이르는 말), 명문(銘文, 쇠ㆍ비석ㆍ그릇 따위에 새겨 놓은 글), 문양, 부속물, 보호시설, 복장유물 등] 사진을 컷별로 용량이 5MB 이상이며 해상도가 300dpi 이상인 JPG파일로 제출합니다.

라. 첨부서류 제7호의 문화유산(그 보호물 및 보호구역을 포함합니다)의 위치도, 지적도, 수치도, 지형도 및 이미지파일 등은 각각 위치도, 지적도(축척 5백분의 1 이상 ∼ 1천5백분의 1 이하), 수치도(축척 5천분의 1), 지형도(축척 5백분의 1 이상 ∼ 1천5백분의 1 이하), 이미지파일 및 캐드 또는 쉐이프(SHP)파일을 말합니다.

마. 첨부서류 제11호의 해당 문화유산 소유자(단체)의 취득 경위에 관한 자료의 제출은 건조물이 아닌 국보, 보물, 국가민속문화유산의 경우에만 해당하며, 증여품인 경우 이에 대한 증빙자료, 구입품인 경우 매매사본 등 정당한 소유를 증빙할 수 있는 자료를 말합니다.

(7쪽 중 제3쪽)
문화유산 지정대상 및 범위 설정(안)
□ 문화유산이 건조물인 경우 (면적: ㎡)
연번	명칭	시대/연대		구조/형식/형태			토지면적		용도		소재지 /지번		소유자			관리자				점유자
							건물면적 (연면적,건축면적)						성명	주소		성명		주소		성명		주소
							수량
							( )
							( )
계
							( )
□ 문화유산이 토지인 경우 (면적: ㎡)
연번	소재지		지번		지목	면적(㎡)		지정면적 (㎡)		소유자					관리자				점유자
										성명		주소			성명		주소		성명		주소
계
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(7쪽 중 제4쪽)
보호구역 지정대상 및 범위 설정(안)
(면적: ㎡)
연번	소재지	지번	지목	면적 (㎡)	지정면적(㎡)	소유자		관리자		점유자		설정근거 및 사유
						성명	주소	성명	주소	성명	주소
계
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(7쪽 중 제5쪽)
보호물 지정대상 및 범위 설정(안)
(면적: ㎡)
연번	명칭	구조/ 형식/ 형태	크기/ 수량	토지면적	보호물면적	소재지 /지번	소유자		관리자		점유자		설정근거 및 사유
							성명	주소	성명	주소	성명	주소
계
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(7쪽 중 제6쪽)
문화유산의 인문환경 및 현상ㆍ관리 상황
구 분	내 용	비 고
입지 및 역사 문화환경
현재의 보존 상태 및 보호·관리상 조치가 필요한 사항
보수·정비 및 현상변경 이력
부속시설물(주변) 현황
소재지 및 주변의 지정·등록 문화유산 분포 현황
그 밖의 사항
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]

(7쪽 중 제7쪽)
방재시설ㆍ방재인력 등 방재자원 현황 및 방재 계획
구 분	내 용	비 고
방재시설 설치현황
방재시설 설치계획
방재인력 배치현황
방재인력 배치계획
그 밖의 사항
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]