■ 문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2024. 9. 13.>											정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
국가지정문화유산 현상변경 허가신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.																		(3쪽 중 제1쪽)
접수번호			접수일											처리기간		30일
신 청 인		성 명							생년월일
		주 소			(전화번호: /휴대전화: )
대상 문화유산		명 칭
		종 류											수량
		소재지(보관 장소)
보호구역 ·보호물
현상변경 유형		［ ］		［ ］				［ ］				［ ］					［ ］
		수리·정비·복구·보존처리·철거하는 행위		건축물·도로·관로·전선·공작물·지하구조물 등의 신축·증축·개축·이축·용도변경(지목변경의 경우는 제외합니다)하는 행위				수목을 심거나 제거하는 행위				토지 및 수면의 매립·간척·땅파기·구멍뚫기·땅깎기·흙쌓기 등 지형이나 지질의 변경을 가져오는 행위					수로·수질 및 수량에 변경을 가져오는 행위
		［ ］		［ ］				［ ］				［ ］					［ ］
		소음·진동·악취 등을 유발하거나 대기오염물질·화학물질·먼지·빛·열 등을 방출하는 행위		오수·분뇨·폐수 등을 살포·배출·투기하는 행위				동물을 사육하거나 번식하는 등의 행위				토석·골재·광물 및 그 부산물·가공물을 채취·반입·반출·제거하는 행위					광고물 등의 설치·부착 또는 각종 물건을 쌓는 행위

							(3쪽 중 제2쪽)
신청사항		위 치
		내 용
		사 유
참고 사항		※ 신청 내용 외에 허가 여부 검토 시 참고할 수 있는 부대 상황, 신청 경위 등을 적습니다.
착수 및 완료 예정 연월일		착수		소 요 경 비		원		재원
		완료		그 밖 의 사 항
「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제35조제1항제1호, 같은 법 시행령 제21조 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이 국가지정문화유산의 현상변경 허가를 신청합니다. 년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	1. 현상변경 계획서 2. 위치도, 배치도 등 현상변경 사항을 확인할 수 있는 관련 도면 3. 현장 사진									수 수 료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)
처리 절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인							경유기관 (관할 특별자치시·특별자치도·시·군·구 및 시·도)									처리기관 (국가유산청)
	신청서 작성							▶	특별자치시· 특별자치도· 시·군·구								▶	접수
									시·군·구의 경우		통보
														시·도				문화유산위원회 심의
														통보
	통보			◀					특별자치시· 특별자치도· 시·군·구		◀							허가