■ 문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제34호서식] <개정 2024. 9. 13.>
[ ]국가지정문화유산 ([ ]멸실 [ ]유실 [ ]도난 [ ]훼손) 신고서 [ ]국가지정문화유산의 보호물ㆍ보호구역
	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	2일
신고인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호： )
문화유산의 명칭
소재지 또는 보관장소	수량 점
보호물ㆍ보호구역 명칭
신고내용	사 고 연 월 일
사 고 내 용
사 고 경 위
조 치 내 용
「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제40조제1항제6호, 같은 법 시행령 제23조 및 같은 법 시행규칙 제21조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	관련 사진	수 수 료 없 음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

							(뒤쪽)
처리 절차
이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.
신 고 인				경 유 기 관				처 리 기 관
				시 ㆍ 도				국 가 유 산 청
	신 고 서 작 성				접 수				접 수
					임 시 적 조 치
					조 치				조치사항 지시
									도난： 관련 기관 협 조 요 청