■ 문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙 [별지 제90호서식] <개정 2024. 6. 14.>
문화유산사범 제보·체포 공로자 포상금 청구서
접수번호		접수일		처리기간	25일
청구인	성 명	생년월일
주 소 (전화번호： )
청구 원인	사건명
공적내용
「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제86조제1항 및 같은 법 시행규칙 제61조제2항에 따라 위와 같이 포상금을 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국가유산청장 귀하
첨부서류	제보자	1. 포상금 배분액 합의서 1부(「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙」제61조제3항 후단의 경우에만 제출합니다.)	수수료 없 음
체포 공로자	1. 기소유예 처분 또는 유죄판결의 확정을 증명하는 서류 1부 2. 공로 사실을 입증할 수 있는 서류(사법경찰관의 사건송치 서류 등) 1부 3. 포상금 배분액 합의서 1부(「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률 시행규칙」제61조제3항 후단의 경우에만 제출합니다.)
처 리 절 차
청구서 작성	□	접 수	□	입수문화유산 평 가	□	포상금액결정	□	통 보
청 구 인		처 리 기 관 : 시·군 및 시ㆍ도, 국가유산청
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]