■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제1호서식]
첨단재생의료 임상연구 승인 신청서
접수번호				접수일		처리기간		120일
신청인 (대표자)		의료기관의 명칭			의료기관장의 성명
		주소 및 연락처
연구내용		연구 제목
		연구 목적
		연구 기간
		연구대상 인체세포등
「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제12조제3항, 같은 법 시행령 제13조제1항 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제4조에 따라 위와 같이 첨단재생의료 임상연구의 계획 승인을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) 성명					(서명 또는 인)
담당자 성명 및 전화번호
첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 심의위원회 위원장 귀하
첨부서류	1. 첨단재생의료 연구계획 2. 비임상시험에 관한 결과 내용 및 관련 자료 3. 인체세포등의 채취ㆍ검사ㆍ처리ㆍ보관 기준에 관한 근거 자료 4. 그 밖에 제1호부터 제3호까지의 규정에 따른 자료와 유사한 것으로서 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 자료								수수료 없음
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]