■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제2호서식]
세포처리시설 허가 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.											(앞 쪽)
접수번호		접수일시								처리기간		60일
신청인 (대표자)	명칭(상호)						소재지 및 전화번호
	대표자 성명						주민등록번호(법인은 법인등록번호 및 대표자 주민등록번호)
취급 인체세포등	[ ] 세포		[ ]자가(세포 종류 기재) [ ]동종(세포 종류 기재) [ ]이종(채취동물 및 세포 종류 기재)						유전물질 또는 유전물질이 도입된 세포 해당 여부
									[ ] 해당 [ ] 비해당
	[ ] 조직		[ ]자가(조직 종류 기재) [ ]동종(조직 종류 기재) [ ]이종(채취동물 및 조직 종류 기재)						유전물질 또는 유전물질이 도입된 세포로 이루어진 조직 해당 여부
									[ ] 해당 [ ] 비해당
	[ ] 장기		[ ]이종(채취동물 및 장기 종류 기재)
「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제15조제1항 전단 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제5조제1항에 따라 위와 같이 세포처리시설의 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) 성명					(서명 또는 인)
담당자 성명 및 전화번호
지방식품의약품안전청장 귀하
첨부서류	뒤쪽을 참조하십시오.									수수료
										「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

신청인(대표자) 제출서류

담당 공무원 확인사항

1. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제15조제1항 전단에 따른 세포처리업무에 관한 사업계획서

2. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제15조제2항 각 호의 어느 하나에 해당함을 증명하는 서류

3. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률 시행령」 제17조제1항 각 호의 기준에 적합함을 증명하는 서류

4. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제17조에 따라 세포처리업무를 위탁한 경우에는 해당 위탁계약서 사본

1. 의료기관 개설허가증 또는 신고증명서(의료기관 개설자만 해당합니다)

2. 법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 의료기관 개설허가증 또는 신고증명서를 확인하는 것에 동의합니다.

* 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	검토(필요시 실태조사)		‣	결재		‣	허가증 작성		‣	허가증 발급

신청인

지방식품의약품안전청

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]