■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제10호서식]

첨단바이오의약품 위탁제조판매업 신고서

접수번호

접수일

처리기간

25일

신고인

(대표자)

명칭(상호)

소재지 및 전화번호

대표자 성명

주민등록번호(법인은 법인등록번호 및 대표자 주민등록번호)

등록기준지

주소

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제23조제3항 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제11조제1항에 따라 위와 같이 첨단바이오의약품의 위탁제조판매업을 신고합니다.

년          월          일

신고인(대표자) 성명

(서명 또는 인)

담당자 성명 및 전화번호

지방식품의약품안전청장  귀하

신고인

(대표자) 제출서류

1. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제23조제6항제1호 본문에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서 또는 같은 호 단서에 해당하는 사람임을 증명하는 전문의의 진단서로서 발행일부터 6개월이 지나지 않은 진단서

2. 「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제23조제6항제3호에 해당하는 사람이 아님을 증명하는 의사의 진단서로서 발행일부터 6개월이 지나지 않은 진단서

수수료

「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액

담당공무원

확인사항

법인 등기사항증명서(법인만 해당합니다)

처리절차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	신고증 작성	□	신고증 발급

신고인

지방식품의약품안전청

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]