■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제13호서식]

제      호

첨단바이오의약품

［ ］제조판매품목허가증

［ ］수입품목허가증

업종

업 허가번호(신고번호)

제품명

의약품분류

[  ]전문  [  ]일반

[  ]희귀  [  ]신약

구분

원료약품 및 그 분량

성상

제조방법

효능ㆍ효과

용법ㆍ용량

사용상의 주의사항

포장단위

저장방법 및 사용(유효)기간

기준 및 시험방법

제조원

허가조건

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제23조ㆍ제27조 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제12조제5항ㆍ제24조제4항에 따라 위와 같이 허가합니다.

년           월          일

식품의약품안전처	장 직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]