■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제16호서식]

제조(수입)관리자 승인 신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신청인

성  명

주민등록번호

자격구분

[   ] 의사             [   ] 전문기술자

면허번호(의사만 적습니다)

주소

전화번호

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제24조제1항 단서ㆍ제27조제5항 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제17조제3항ㆍ제25조제2항에 따라 위와 같이 세포치료제 또는 유전자치료제의 제조(수입)관리자 승인을 신청합니다.

년       월       일

신청인(담당자)

(서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장 귀하

첨부서류

제조(수입)관리자의 자격을 증명할 수 있는 서류

수수료

「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	승인서 작성	□	승인서 발급

신청인

지방식품의약품안전청

210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]