■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제19호서식] <개정 2025. 6. 10.>

첨단바이오의약품

［ ］제조관리자 변경신고서

［ ］수입관리자 변경신고서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

7일

신고인

(대표자)

명칭(상호)

소재지 및 전화번호

대표자 성명

주민등록번호(법인은 법인등록번호 및 대표자 주민등록번호)

제조소

(영업소)

명 칭

업 허가번호(신고번호)

소재지

구분

[  ] 제조관리자           [  ] 수입관리자

변경사항

신고사항

변경사항

변경 사유

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제24조제2항ㆍ제27조제5항 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제18조제3항ㆍ제25조제2항에 따라 위와 같이 제조(수입)관리자의 변경을 신고합니다.

년          월          일장

신고인(대표자) 성명

(서명 또는 인)

담당자 성명 및 전화번호

지방식품의약품안전청장  귀하

신고인

제출서류

1. 첨단바이오의약품 제조업 허가증(수입업 신고증) 원본(전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)

2. 제조(수입)관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류

수수료

「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액

담당공무원

확인사항

약사 면허증[제조(수입)관리자가 약사인 경우만 해당합니다]

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 약사 면허증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신고인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.

제조(수입)관리자

(서명 또는 인)

처리절차

신고서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	변경사항 기재	□	발급

신고인

지방식품의약품안전청

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]