■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제21호서식]

(앞 쪽)

제      호

첨단바이오의약품 수입업 신고증

1. 업소명:

2. 소재지:

3. 대표자 성명:

4. 허가조건:

5. 유효기간:

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제27조제1항 전단 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제22조제3항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년       월      일

지방식품의약품안전청	장 직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤 쪽)
변경 및 처분사항 등
연 월 일	내 용
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡]