■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제24호서식]

해외제조소

［ ］변경등록 신청서

［ ］변경신고서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간                      30일

등록코드

신청인

(신고인)

성명(대표자)

생년월일

수입업 신고번호

영업소의 명칭 및 소재지

연락처

업무담당자 성명 및 연락처

변경 사항

종전 내용

변경 내용

변경 사유

[  ] 해외제조소의 관리자가 위의 변경등록[  ] 변경신고[  ] 사항을 확인했습니다.

「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제27조제8항 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제26조제2항에 따라 위와 같이 해외제조소 변경을 등록신청(신고)합니다.

년      월      일

신청인(신고인)

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장  귀하

첨부서류

그 변경을 증명하는 서류

수수료

「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액

처리절차

등록 신청	□	접수	□	검토	□	승인	□	등록 통보

신청인(신고인)

식품의약품안전처

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]