■ 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙 [별지 제33호서식]
첨단바이오의약품 맞춤형 심사 신청서
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인 (대표자)	성명(법인은 법인 명칭 및 대표자 성명)
생년월일(법인은 법인등록번호 및 대표자 생년월일)
주소
제품 명칭		제품 유형
효능ㆍ효과		구성성분
「첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률」 제37조 및 「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 제37조제1항에 따라 위와 같이 첨단바이오의약품 맞춤형 심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) 성명			(서명 또는 인)
담당자 성명 및 전화번호
식품의약품안전처장 귀하
첨부서류	1. 신속처리 대상 지정서 사본 2. 첨단바이오의약품의 개발 계획에 관한 자료	수수료
「첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 규칙」 별표 4에 따른 금액
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	검토	□	기안 결재	□	통지
	신청인			식품의약품안전처
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]